お申込・お問合せ

お申込・お問合せ

講習お申込

講習お申込
※は必ず入力してください。
※お申込講習
※氏名(全角) ※記入例:西湘 太郎  性  別  男  女
※フリガナ(全角) ※記入例:セイショウ タロウ 
※生年月日(半角)  年
※電話番号(半角)   記入例:0465-XXXX-XXXX 携帯電話番号可:090-XXXX-XXXX 
※現住所(全角)
※希望講習日
(スクール更新、失効
日 希望会場
希望講習時間 (例)13:00※更新・失効講習お申込の方ご入力ください。
※現在所持している
小型船舶免許の有無
小型船舶免許有効期限  年 日※小型船舶免許ありを選択された方
お支払い方法 銀行振込 必要書類を同封して現金書留で郵送
※メールアドレス(半角)
※メールアドレス(半角) (確認のため再度ご入力ください)
◆変更がある方のみ記入してください
本籍地 から
氏名 旧姓 (フリガナ )  から
新姓 (フリガナ )  へ
旧住所(全角)
◆何かご質問等あればご記入下さい
※ご記入された個人情報はボート免許証取得等に関わること以外の目的では一切使用いたしません。